На правах рукописи


ОСТРОУШКО Надежда Игоревна


ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ


14.00.05 – внутренние болезни


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Воронеж-2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава)


Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Никитин Анатолий Владимирович


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Сергей Иванович


доктор медицинских наук

Зуйкова Анна Александровна


Ведущая организация: ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. Академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Защита состоится 27 апреля 2009 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394000, г. Воронеж, Студенческая, 10


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава


Автореферат разослан «_____»_______________2009 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета А.В. Будневский

^

Актуальность темы. С современных клинических позиций хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и cнижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме (Оганов Р.Г., 2008; ACC/AHA 2005: Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult).

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) один из наиболее распространенных и тяжелых синдромов в клинике внутренних болезней, финальная стадия большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы. Распространенность ХСН неуклонно возрастает с возрастом: от 1% у лиц в возрасте 50-59 лет до 10% – в возрасте 80-89 лет (Беленков Ю.Н. и соавт., 2002; Агеев Ф.Т. и соавт., 2004; Cowie M.R. et al., 2002). С появлением ХСН резко ухудшаются качество жизни и работоспособность пациентов. Для всех случаев ХСН независимо от причины и функционального класса ежегодная смертность составляет 10%; 5-летняя смертность – 62% среди мужчин и 43% среди женщин (RemmeW.J. et al., 2001; Hunt S. A. et al., 2005).

В последние годы в лечении ХСН применяются медикаментозные и немедикаментозные методы, причем среди последних наряду с коррекцией образа жизни, физической, психической и социальной реабилитацией все большее значение приобретает ведение пациентов в амбулаторных условиях по программе «Школы для больных ХСН» (Беленков Ю.Н. и соавт., 2006). Данный подход способствует установлению партнерских взаимоотношений между врачом и пациентом, улучшению качества жизни и комплайнса больных, что в свою очередь приводит к снижению частоты обращений за медицинской помощью и уменьшению затрат на медицинское обеспечение данной категории пациентов. Однако существующие в настоящее время образовательные программы для больных ХСН не учитывают различия между обучаемыми лицами по социально-демографическим, клиническим и психологическим характеристикам.

Таким образом, учитывая вышесказанное, представляется актуальной проблема разработки образовательных программ для больных ХСН с учетом многофакторности лечебно-диагностического процесса, применением немедикаментозных методов воздействия (диетотерапии, низкоинтенсивного лазерного излучения, физических тренировок, психосоциальной реабилитации и др.).

Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №29 по физико-химической и лазерной медицине на 2005-2008 год «Разработка и усовершенствование лазерных медицинских технологий для диагностики, лечения и профилактики социально значимых заболеваний человека», подготовленной на основании Указа МЗ РФ №468-J от 12.05.2000.

Цель диссертационной работы изучить влияние комплексной программы реабилитации в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) на клиническое течение и психологический статус больных ХСН на начальных стадиях заболевания.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1) изучить и проанализировать клиническое течение ХСН в зависимости от типа отношения к болезни и уровня психосоциального стресса;

2) оценить влияние психологических, социально-демографических, поведенческих и соматических факторов на клиническое течение ХСН;

3) изучить возможности повышения эффективности образовательных программ у больных ХСН в зависимости от степени тяжести заболевания и психологических факторов;

4) проанализировать динамику клинических показателей у больных ХСН наначальных стадиях заболевания, получавших в комплексной терапии НИЛИ и оценить отдалённые результаты лечения.

^

1. 
   Выявлены основные факторы, определяющие эффективность лечебно-профилактических мероприятий у пациентов, обучавшихся в школе для больных ХСН;
   
2. 
   Предложена обучающая программа с включением психологической и физической реабилитации для больных ХСН на начальных стадиях заболевания, позволяющая повысить эффективность лечебной профилактических мероприятий при данном заболевании;
   
3. 
   Доказана эффективность влияния низкоинтенсивной лазерной терапии на клиническое течение ХСН на начальных стадиях заболевания в течение 1 года наблюдения.
   

^

В работе получены клинические результаты исследования, подтверждающие эффективность терапии НИЛИ ХСН на ранних стадиях. В работе показаны основные направления совершенствования образовательных программ при ХСН. Получены клинические результаты исследования, подтверждающие эффективность обучения больных ХСН методике самоведения и самоконтроля как за счет снижения сроков госпитализаций в кардиологических стационарах г. Воронежа, так и за счет изменения типа отношения к болезни.

^

1. 
   У больных ХСН I стадии клиническое течение ХСН (ФК заболевания, показатели теста с шестиминутной ходьбой) и клиническое течение АГ (уровень АД, приверженность к терапии) зависит от психологических характеристик пациентов (уровня личностной и ситуативной тревожности), типа отношения к болезни и уровня психосоциального стресса.
   
2. 
   Включение в комплексную терапию ХСН на ранних стадиях заболеваниях на амбулаторно-поликлиническом этапе низкоинтенсивного лазерного излучения способствует снижению функционального класса ХСН, повышению толерантности к физическим нагрузкам и фракции выброса левого желудочка, снижению толщины задней стенки левого желудочка, снижению уровня ситуативной тревожности и уровня психосоциального стресса.
   
3. 
   В комплексную реабилитационную программу для больных с ХСН I стадии необходимо включать психологические методы коррекции и курсовую терапию НИЛИ по предложенной методике.
   

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МУЗ ГО г. Воронеж «Городская поликлиника №1», а так же в клинический, научно-педагогический и учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней с терапией ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

^ Основные результаты докладывались и обсуждались на VI Российской конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2005), II Национальном терапевтическом конгрессе (Москва, 2007), III научно-практической конференции «Паллиативная медицина: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 2008).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 5 печатных работах, в том числе 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ.

^ Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, списка литературы из 271 наименований (163 отечественных, 108 зарубежных), основное содержание работы изложено на 154 страницах, содержит 109 таблиц и 56 рисунков.

^

Общая характеристика обследованных больных

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней ВГМА им. Н.Н. Бурденко (заведующий кафедрой – А.В. Никитин), городской поликлиники № 1 (главный врач – Е.В. Белозерова).

В исследование было включено 144 пациента (74 мужчины и 70 женщин) в возрасте от 59 до 74 лет (средний возраст – 65,4±0,4 года), наблюдавшихся у кардиолога в городской поликлинике № 1 с диагнозом ХСН I стадии I-II функционального класса (ФК), причиной которой были ишемическая болезнь сердца (ИБС) и/или артериальная гипертензия (АГ). Средняя длительность ХСН составила 2,11±0,09 года. Диагноз ХСН устанавливался на основании Национальных Рекомендаций ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр, 2006); ACC/AHA 2005: Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult (анализ жалоб больного, результаты объективного обследования и данных инструментальных исследований).Функциональный класс (ФК) ХСН оценивался согласно рекомендациям Нью-Йоркской ассоциации по изучению сердца (NYHA) с помощью 6-ти минутного теста. I ФК ХСН был у 24 паицентов (16,67%), II ФК – 120 (83,33%).

Диагноз ИБС устанавливался на основании анамнестических (перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, госпитализация по поводу других коронарных синдромов), клинических и инструментальных данных обследования. Диагноз АГ определяли на основании жалоб, анамнеза, клинико-инструментальных данных в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999), Российских рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии» второго пересмотра ВНОК (2004).

Критерии исключения из исследования:

1. 
   ревматические митральные и аортальные пороки сердца,
   
2. 
   гипертрофическая кардиомиопатия,
   
3. 
   сахарный диабет типа 2,
   
4. 
   постоянная форма фибрилляции предсердий,
   
5. 
   стабильная стенокардия IV ФК,
   
6. 
   дыхательная недостаточность II-III стадии,
   
7. 
   хронический алкоголизм.
   

Наиболее частой причиной ХСН у обследованных больных была АГ, которая была выявлена у 120 пациентов (83,81%), 24 человека (16,67%) имели нормальное АД. ИБС, стабильная стенокардия напряжения была причиной ХСН у 40 пациентов (27,78%). 44 человека (30,55%) перенесли ИМ, из них повторный ИМ – 16 (11,11%). Анамнез ХСН 1 год и менее имели 43 пациента (29,86%), 2 года – 59 (40,97%), 3 года – 25 (17,36%), 4 года – 17 (11,81%).

Всем больным, включенным в исследование, проводились общий анализ крови, общий анализ мочи, суточный диурез и количество выпитой жидкости, биохмический анализ крови: общий белок, белковые фракции, мочевина, крсатинин, билирубин, трансаминазы (АлАТ, АсАТ), уровень общего холестерина сыворотки крови (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицериды, ЭКГ. Клиническое состояние пациентов оценивали с помощью шкалы оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (модификация В. Ю. Мареева, 2000). Толерантность к физической нагрузке оценивалась с помощью теста 6-минутной ходьбы. Двумерная ЭхоКГ проводилась на эхокардиографе фирмы Алока 3500 (с цветным доплером). Исследования проводились в соответствии с рекомендациями европейского общества ЭхоКГ (2005). Холтеровское мониторирование ЭКГ проводили на аппарате «Валента» (Санкт-Петербург), длительность записи составляла 24 часа.

Больные были распределены на 2 группы сравнения.

^ 34 мужчины и 36 женщин (средний возраст 64,21±0,51 года), полностью прошли образовательный курс, предусмотренный программой «Школы для больных ХСН» и физическую реабилитацию по методике, описанной ниже. Они получали наряду с традиционной медикаментозной терапией 10 сеансов низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ).

^ 40 мужчин и 34 женщины, (средний возраст 67,01±0,54 года), полностью прошли образовательный курс, предусмотренный программой «Школы для больных ХСН» и физическую реабилитацию, получали только традиционную медикаментозную терапию.

^ была построена следующим образом: с группой пациентов по 8-10 человек проводился двух месячный обучающий цикл из 8 занятий по 90 минут согласно стандартной типовой тематике. Занятия проходили один раз в неделю. Общение на занятиях складывалось по принципу «круглого стола», в интерактивной форме, с демонстрацией слайдов и раздачей информационного материала (брошюры, листовки). На протяжении двухмесячного обучающего цикла за пациентами осуществлялся непрерывный контроль-визиты на прием к кардиологу один раз в 2 недели, к психологу – 1-2 раза в неделю. После окончания занятий в школе больные наблюдались кардиологом в течение года, с контрольными явками один раз в месяц. Все пациенты, обучающиеся в школе, вели индивидуальные дневники самоконтроля, где ежедневно фиксировали измеряемое АД (2-3 раза в сутки), основные жалобы, получаемое лечение (наименование препарата, дозу или количество таблеток, время приема), назначенное кардиологом. По анализу дневниковых записей определялся уровень приверженности к медикаментозной терапии.

Для оценки психологического статуса в динамике все пациенты были тестированы в начале и после обучения в школе по методике экспресс-диагностики уровня стресса Ридера, опроснику исследования тревожности Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина, личностному опроснику ТОБОЛ (определение типа отношения к болезни, врачу, лечению). Уровень информированности о своем заболевании оценивался методом анкетирования до и после занятий в школе.

^ Низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ) проводилась с помощью полупроводникового импульсного лазерного аппарата «Мустанг - 026 БИО», головка ЛО1, генерирующего инфракрасное импульсное лазерное излучение с длиной волны 0,89мкм, частота импульсов 150Гц, последние 3-5 сеансов с частотой 80 Гц, импульсная мощность 5-7 Вт. В течение первых трех дней больные получали чрезкожное надвенное лазерное облучение крови (НЛОК) с помощью головки КЛО 3, путем облучения области локтевого сгиба по 3 минуты справа и 3 минуты слева (всего 6 минут). Использовалась контактная методика воздействия лазерным излучением по точкам проекции сосудистых пучков, органов и рефлексогенных зон (Буйлин В.А, Москвин С.В., 2001; Борисов В.А., 2006). У пациентов с ГБ воздействие лазерным лучом проводилось по паравертебральным точкам шейно-грудного отдела позвоночника (С3-Тh4) по 3-4 поля, в области сосудистого шейного пучка и в проекции сино-каротидной зоны справа и слева (середина грудино-ключичной сосцевидной мышцы), в точке медиального угла левой лопатки, в 3 межреберье по средне ключичной линии слева, в области верхушки сердца. У пациентов с ИБС НИЛИ проводилось в точках проекции левого подключичного сосудистого пучка, средней трети грудины, по нижнему краю 3 ребра слева, угла левой лопатки, по средне-ключичной линии (СКЛ) на уровне 4 ребра справа и слева, в области верхушки сердца. При сочетании ИБС и АГ зоны воздействия комбинировались. Время экспозиции составляло 1-2 минуты в каждой точке, за сеанс облучалось не более 10 точек, длительность сеанса 10-12 минут. Всего 10 сеансов.

^ Физическая реабилитация рекомендуется всем пациентам с ХСН при стабильном течении, режим нагрузок определяется после теста шестиминутной ходьбы (ТШХ). Физические тренировки (ФТ) проводились пациентам врачом лечебной физкультуры (ЛФК) в зале ЛФК с соответствующим медицинским и спортивным оборудованием ежедневно или через день продлжительностью 20-45 минут. В зависимости от ФК стенокардии, стадии и степени АГ применялись три двигательных режима: щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий. Щадящий режим назначался в первые месяцы после выписки из стационара или при ухудшении состояния здоровья с использованием упражнений по мышечной релаксации, простейших ритмичных гимнастических упражнений для конечностей и диафрагмального дыхания, с последующим включением динамических циклических упражнений. Щадяще-тренирующий режим назначался по мере повышения толерантности к физической нагрузке.

Применялись: ходьба от медленной до ускоренной, бег трусцой, нагрузки на велотренажерах дозированные и в «режиме свободного выбора нагрузки» в соответствии с внутренним ощущением комфорта у больного, упражнения для конечностей, плечевого пояса, туловища с увеличением количества повторений, упражнений для разнообразных мышечных групп, времени занятий. Тренирующий режим назначался больным легко переносящим щадяще-тренирующие нагрузки, при котором увеличивался объем упражнений для разных групп мышц, удлинялось время на ускоренную ходьбу и медленный бег с обязательным включением упражнений на релаксацию.

^ Из методов психологической реабилитации применялись: рациональная психотерапия индивидуальная и групповая, аутогенные тренировки, дыхательная гимнастика и различные релаксирующие методики. Рациональная психотерапия – это по существу лечение убеждением. Информация, которая дается врачом, вступает в связь и взаимодействие с имеющимися у больного представлениями, подвергается логической переработке и его критической оценке. В результате у больного появляются новые знания о своем заболевании, возникает правильная оценка событий его жизни, привычек, появляются новые представления о своем заболевании и оптимистические установки на будущее (Поздняков Ю.М., Волков В.С., 1998). При лечении по этому методу вырабатываются или укрепляются полезные для здоровья больного новые представления и тормозятся старые. При проведении занятий с больными ХСН врачом психотерапевтом преследовались две цели: первая - снять или уменьшить невротические нарушения, изменить отношение к психотравмирующим событиям, вторая – добиться от больного не только согласия изменить свой образ жизни, но активные действия в этом направлении.

В процессе убеждения врач стремился серьезно повлиять на личность больного, изменить глубоко укоренившиеся взгляды, максимально увеличить количество адаптивных психологических механизмов с целью коррекции ценностно-мотивационной системы, что влияет на масштабы переживания болезни, создавая реалистические установки на лечение. Лечение убеждением сочеталось в индивидуальном порядке в зависимости от типа отношения к болезни и уровня тревожности с групповой психотерапией с использованием ролевых игр, аутогенных тренировок (техника Кришталя В.В., Фридмана М. и др.) с применением самовнушения и упражнений на мышечную релаксацию, а так же дыхательной гимнастикой.

В среднем проводилось по 10-12 групповых занятий длительностью 30-60 минут, от 10- до 32 индивидуальных занятий длительностью 45-60 минут.

^ Статистическая обработка цифровых данных проводилась с помощью IBM PC Celeron 2100 с применением пакета программ STATGRAPHICS 5.1 Plus for Windows. Использовались параметрические или непараметрические критерии в зависимости от типа распределения в рядах, дисперсионный анализ (ANOVA/MANOVA). Достоверными считали различия при p
^

Клинико-психологические особенности больных ХСН

Как показали результаты тестирования с помощью шкалы реактивной (ситуативной) и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина, среди больных ХСН I были выявлены лица с высоким уровнем ситуативной (СТ) и личностной тревожности (ЛТ).




Рис. 1. Средние значения данных ТШХ (м) у больных ХСН в зависимости от индекса ЛТ (А) и СТ (Б) (1 – умеренно тревожные, 2 – высоко тревожные)


Высоко тревожными по субшкале СТ были признаны 61 человека (42,36%), умеренно тревожными – 83 (57,64%), низко тревожных пациентов не было. Среднее значение показателя СТ составило 43,09±0,41 балла. Высоко тревожными по субшкале ЛТ были признаны 48 человек (33,33%), умеренно тревожными – 96 (66,67%), низко тревожных пациентов выявлено не было. Среднее значение показателя ЛТ составило 40,95±0,53 балла.

По критерию 2 среди больных ХСН II ФК было достоверно больше высоко тревожных пациентов (индекс ЛТ), чем среди больных ХСН I ФК (2=14,40, р=0,00001). По критерию 2 среди больных ХСН II ФК было достоверно больше высоко тревожных пациентов (индекс СТ), через среди больных ХСН I ФК (2=21,17, р=0,00001).

^

Особенности клиники и терапии АГ у больных ХСН в зависимости от уровня ЛТ и СТ




Больные ХСН с АГ, n = 120







Показатели

Умеренно

тревожные

Высоко

тревожные

Критерий

Уровень значимости

Личностная тревожность

САД, мм рт. ст.

138,82±1,59

143,62±1,51

F=4,75

0,0310

ДАД, мм рт. ст.

88,31±1,01

91,84±0,95

F=6,51

0,0118

Длительность АГ, лет

5,91±0,06

6,12±0,08

F=4,87

0,0276

Регулярный прием лекарственных средств (да/нет)

39/45

6/30

2=9,50

0,0020

Ситуативная тревожность

САД, мм рт. ст.

138,25±1,41

145,27±1,65

F=11,33

0,0010

ДАД, мм рт. ст.

90,16±0,87

90,21±1,22

F=0,00

0,9723

Длительность АГ, лет

5,87±0,06

6,16±0,09

F=4,87

0,0276

Регулярный прием лекарственных средств (да/нет)

40/31

8/41

2=19,34

0,00001


Среднее значение ТШХ у больных ХСН с высоким уровнем ЛТ реагирования на болезнь было достоверно ниже, чем у лиц с умеренной ЛТ и составило 323,58±6,99 и 389,60±4,95 (F=59,35; p=0,00001). Среднее значение ТШХ у больных ХСН с высоким уровнем СТ реагирования на болезнь было достоверно ниже, чем у лиц с умеренной СТ и составило 321,33±5,34 и 401,60±4,57 (F=130,44; p=0,00001) (рис. 1). ФВ ЛЖ у высоко тревожных пациентов по субшкале ЛТ была несколько ниже – 53,13±0,41%, чем у умеренно тревожных (53,57±0,29%), однако различия были не достоверными (F=0,78; p=0,3798). ФВ ЛЖ у высоко тревожных пациентов по субшкале СТ была несколько выше – 53,85±0,37%, чем у умеренно тревожных (53,11±0,31%), однако различия были не достоверными (F=2,38; p=0,1252).

Как следует из табл. 1, больные с высоким уровнем ЛТ и СТ характеризовались более высоким уровнем САД и ДАД, длительным анамнезом АГ и не регулярным приемом гипотензивных средств (p0,05). Для больных ХСН с высокой личностной тревожностью были характерны достоверно более высокие значения показателей общего холестерина (ХС) сыворотки крови (5,80±0,08 ммоль/л), ХС ЛПНП (1,02±0,04 ммоль/л), индекса атерогенности (4,94±0,19 ед.) и более низкие значения ХС ЛПВП (1,02±0,04 ммоль/л), по сравнению с умеренно тревожными пациентами (5,51±0,06, 1,23±0,05 и 2,86±0,05 ммоль/л соответственно). Достоверных различий между высоко и умеренно тревожными лицами по уровню триглицеридов не выявлено. Для больных ХСН с высокой ситуативной тревожностью были характерны достоверно более высокие значения показателей общего ХС сыворотки крови (6,03±0,06 ммоль/л), ХС ЛПНП (3,37±0,04 ммоль/л), индекса атерогенности (5,39±0,11 ед.), триглицеридов (1,51±0,06 ммоль/л), и более низкие значения ХС ЛПВП (1,48±0,06 ммоль/л), по сравнению с умеренно тревожными пациентами.

^ Особенности реакции на болезнь у больных ХСН

По данным обследования больных ХСН с помощью тестовой методики «ТОБОЛ», получено следующее распределение пациентов по показателю адаптивность/дезадаптивность в зависимости от типов реагирования личности на болезнь по показателю «адаптивность/дезадаптивность» (рис. 2).

^ Таблица 2

Распределение больных ХСН в зависимости от ФК ХСН и типа реагирования на болезнь

^ Тип реагирования на болезнь

БольныеХСН,

ФК I, n=24


II

Больные ХСН,

ФК II, n=120

ВСЕГО

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Адаптивный

23*

15,97

45

31,25

68

47,22

Дезадаптивный

1

0,69

75

52,08

76

52,78

ВСЕГО

24

16,67

120

83,33

144

100,00

* - p

68 пациентов (47,22%) пациентов (табл. 2) имели паттерны адаптивных характеристик типов переживания болезни (21 анозогнозический (14,58%), 19 гармонических (13,19%) и 28 эргопатических (19,44%)), а у 76 (52,78%) человек отмечались дезадаптивные типы реагирования на болезнь (13 сенситивных (9,03%), 21 ипохондрический (14,58%), 20 тревожных (13,89%), 13 неврастенических (9,03%), 9 истерических (6,25%)).

Рис. 2. Распределение больных ХСН в зависимости от типа реагирования на болезнь (%)


Среди больных ХСН II ФК было достоверно больше лиц с дезадаптивным типом реагирования, чем среди лиц с I ФК заболевания (2 =27,31, р=0,00001; с поправкой Йетса на непрерывность – 2 =25,02, р=0,00001).




Рис. 3. Средние значения данных ТШХ (м) у больных ХСН в зависимости от типа реагирования на болезнь (1 – адаптивный, 2 – дезадаптивный)


Среднее значение ТШХ у больных ХСН с адаптивным типом реагирования на болезнь было достоверно выше, чем у лиц с дезадаптивным типом реагирования на болезнь и составило 406,25±5,39 и 333,01±5,01 (F=97,37; p=0,00001) (рис. 3).


^ Таблица 3

Особенности клиники и терапии АГ у больных ХСН в зависимости от типа реагирования на болезнь




Больные ХСН с АГ, n = 120







Показатели

Адаптивный тип, n=56

Дезадаптивный тип, n=64

Критерий

Уровень значимости

САД, мм рт. ст.

138,82±1,59

143,62±1,51

F=4,75

0,0310

ДАД, мм рт. ст.

88,31±1,01

91,84±0,95

F=6,51

0,0118

Длительность АГ, лет

5,91±0,06

6,12±0,08

F=4,87

0,0276

Регулярный прием лекарственных средств (да/нет)

26/30

6/58

2=18,19

0,0001


Как следует из табл. 3, больные с дезадаптивным типом реагирования на болезнь характеризовались более высоким уровнем САД и ДАД, длительным анамнезом АГ и нерегулярным приемом гипотензивных средств. Различия достоверны (p
^ Психосоциальный стресс и особенности клинического течения ХСН

Высокий уровень стресса имели 58 пациентов (40,28%), умеренный – 78 (54,17%), низкий – 8 (5,56%) (табл. 4). Среднее значение показателя психосоциального стресса составило 1,85±0,05 балла.

^ Таблица 4

Распределение больных ХСН в зависимости от ФК ХСН и уровня стресса

^ Уровень стресса

Больные ХСН,

ФК I, n=24

Больные ХСН,

ФК II, n=120

ВСЕГО

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Низкий

2

1,39

6

4,17

8

5,56

Умеренный

17

11,81

61

42,36

78

54,17

Высокий

5

3,47

53

36,81

58

40,28

ВСЕГО

24

16,67

120

83,33

144

100,00

Низкий уровень стресса был выявлен у 2 (1,39%) больных ХСН I ФК и 6 (4,17%) со II ФК заболевания, умеренный – у 17 (11,181%) и 61 (42,36%), высокий – у 5 (3,47%) и 53 (36,81%) пациентов соответственно (разница между группами была близка к статистически значимой; 2=4,58; р=0,1012) (табл. 5). Среднее значение ТШХ у больных ХСН с низким и умеренным уровнем психосоциального стресса было достоверно выше, чем у лиц с высоким уровнем стресса и составило соответственно 370,25±18,19 м, 386,53±6,08 и 341,76±7,05 (F=11,58; p=0,00001) (рис. 4).




Рис. 4. Средние значения данных ТШХ (м) у больных ХСН в зависимости от уровня психосоциального стресса (1 – низкий, 2 – умеренный, 3 – высокий)


Для оценки межфакторных взаимодействий психосоциальных и психологических характеристик пациентов провели многофакторный дисперсионный анализ. В качестве анализируемых факторов нами были выбраны показатели, которые по данным дисперсионного анализа оказывали наиболее выраженное влияние на толерантность к физической нагрузке: уровень СТ, ЛТ и тип отношения к болезни (ТОБ).

Категориальные переменные были закодированы следующим образом: Фактор А: тип отношения к болезни и Фактор В: уровень ситуативной (СТ) и личностной (ЛТ) тревожности. Для каждого фактора рассчитанные суммы квадратов, степени свободы, средние квадраты, F-отношения и р-значения.

При этом расчеты F-отношений базировались на остаточном среднем квадрате ошибки, использовался один из самых распространенных вариантов дисперсионного анализа – Тип III (суммы квадратов каждого из факторов рассчитывались таким образом, как если бы данный фактор был добавлен в модель последним).








Рис. 5. Распределение больных ХСН в зависимости от уровня ЛТ (1 – умеренно тревожные, 2 – высоко тревожные (по оси абсцисс), данных ТШХ (по оси ординат))


Из рис. 5 видно, что наиболее высокие значения показатели ТШХ были у умеренно тревожных больных ХСН, имевших адаптивный тип отношения к болезни. Введя порядок взаимодействий равный 2, мы выявили достоверное межфакторное взаимодействие уровня ЛТ и ТОБ на показатель ТШХ – F= 8,12; р=0,0050.

Далее мы проанализировали совместное влияние и межфакторное взаимодействие уровня СТ, типа отношения к болезни на толерантность к физическим нагрузкам. Наиболее высокие значения показатели ТШХ были у умеренно тревожных больных ХСН, имевших адаптивный тип отношения к болезни. На толерантность к физическим нагрузкам у больных ХСН оказывают достоверное влияние оба анализируемых фактора – уровень СТ и тип отношения к болезни. Доверие к такому выводу составляет 95%. Введя порядок взаимодействий равный 2, мы выявили достоверное межфакторное взаимодействие уровня СТ и ТОБ на показатель ТШХ – F= 6,51; р=0,0118.

Таким образом, многофакторный дисперсионный анализ позволил оценить совокупное влияние и межфакторные взаимодействия типа реагирования на болезнь и психологических характеристик (личностной и ситуативной тревожности пациентов, страдающих ХСН, на толераность к физически нагрузкам.


^ Клиническая эффективность комплексной терапии и образовательных программ у больных хронической сердечной недостаточностью

В исследование было включено 144 пациента (74 мужчины и 70 женщин) в возрасте от 59 до 74 лет (средний возраст – 65,4±0,4 года), основной причиной ХСН у которых была ИБС и АГ, которые были изначально распределены на 2 группы сравнения.

^ Таблица 5

Динамика ФК ХСН у больных в исследуемых группах в течение 1 года наблюдения

Период наблюдения

Первая группа, n= 70

Вторая группа, n= 74

ХСН, ФК I

ХСН, ФК II

ХСН, ФК I

ХСН, ФК II

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

До терапии

11

15,7

59

84,3

13

17,6

61

82,4

Через 1 год

26*

37,4

44

62,6

10

13,5

64

86,5

* - р


Таблица 6

Динамика толерантности к физической нагрузке и количества госпитализаций больных ХСН через 1 год наблюдения

Показатели

^ Первая группа до терапии, n=70

Первая группа через 1 год наблюдения, n=70

Вторая группа до терапии, n=74

Вторая группа через 1 год наблюдения, n=74

Толерантность к физической нагрузке, ТШХ (м)

356,59±6,29*

389,16±5,17**

360,44±6,19

354,0±5,31

Количество госпитализаций в год

1,22±0,08*

0,37±0,09**

1,21±0,09

0,97±0,08

* - р





Рис. 6. Толерантность к физической нагрузке у больных первой (А) и второй (Б) групп до (1) и после терапии (2)


Анализ клинического течения ХСН через 1 год терапии показал достоверное увеличение доли пациентов с I ФК ХСН (2=8,27, р=0,0040, с поправкой Йетса на непрерывность – 2=7,20, р=0,0073) в первой группе, в то время как во второй группе увеличилась доля больных со II ФК ХСН, однако различия были не достоверными (2=1,01, р=0,3139, с поправкой Йетса на непрерывность – 2=0,61, р=0,4347) (табл. 5). В первой группе через 1 год наблюдения повысилась толерантность к физическим нагрузкам с 356,59±6,29 м до 389,16±5,17 м (W=2733,0, p=0,0003), во второй группе этот показатель достоверно не изменился (W=2006,5, p=0,4359) (табл. 6 и рис. 6). Различия были достоверны между первой и второй группой после терапии (F=20,79; p=0,00001).

^ Таблица 7

Особенности клиники АГ у больных ХСН первой группы до и после терапии НИЛИ

Показатели

Первая группа до терапии,

n=58

Первая группа через 1 год терапии, n=58

Критерий

Уровень значимости

САД, мм рт. ст.

142,86±1,69

128,39±1,42

F=55,22

0,0000

ДАД, мм рт. ст.

92,30±1,05

81,07±1,02

F=64,08

0,0000

Регулярный прием лекарственных средств (да/нет)

17/41

37/21

2=10,83

0,0010


Количество госпитализаций больных ХСН изменилось следующим образом. Через 1 год терапии у больных первой группы достоверно (F=60,43; p=0,00001) их количество снизилось. До лечения пациенты госпитализировались 1,22±0,08 раза, через 1 год – 0,37±0,09 раза, у пациентов второй группы количество госпитализаций также статистически значимо снизилась (F=0,74 p=0,3927), на этапе включения в исследование они госпитализировались 1,22±0,09 раза, через 1 год – 0,97±0,08 м. Различия по количеству госпитализаций через 1 год терапии между первой и второй группой достоверны (F=26,47; p=0,00001) (табл. 6).

В первой группе через 1 год наблюдения достоверно снизилось САД с 142,86±1,69 до 128,39±1,42 мм рт. ст. и ДАД с 92,30±1,05 до 81,07±1,02 мм рт.ст., увеличилось количество больных, регулярно принимавших антигипертензивную терапию (табл. 7), во второй группе эти показатели достоверно не изменились (табл. 8).

^ Таблица 8

Особенности клиники АГ у больных ХСН второй группы до и после традициионной терапии

Показатели

Вторая группа до терапии,

n=62

Вторая группа через 1 год терапии, n=62

Критерий

Уровень значимости

САД, мм рт. ст.

139,85±1,65

141,12±1,56

F=1,02

0,3211

ДАД, мм рт. ст.

88,63±1,09

89,36±1,18

F=0,89

0,4511

Регулярный прием лекарственных средств (да/нет)

15/43

8/54

2=3,41

0,0646



^ Таблица 9

Эхокардиографические показатели больных ХСН до и через 1 год терапии

Показатели


Первая группа до терапии,

n=70

Вторая группа до терапии,

n=74

Первая группа через 1 год терапии,

n=70

Вторая группа через 1 год терапии,

n=74

ЛП (полость левого предсердия), см

3,68±0,04

3,65±0,03

3,65±0,05

3,66±0,04

ЛЖ (полость левого желудочка), см

5,47±0,02

5,49±0,03

5,44±0,03

5,47±0,04

ПЖ (полость правого желудочка), см

2,83±0,03

2,85±0,02

2,82±0,03

2,83±0,03

Ао (диаметр аорты), см

3,46±0,04

3,47±0,03

3,45±0,03

3,46±0,05

МЖП (толщина межжелудочковой перегородки), см

1,09±0,01

1,08±0,01

1,07±0,01

1,09±0,01

ЭКСК (экскурсия стенки)

гипокинез/

акинез/гиперкинез/норма

2/0/0/61

3/0/0/63

2/0/0/61

3/0/0/63

ЗСЛЖ (толщина задней стенки левого желудочка), см

1,09±0,01*

1,06±0,01

1,03±0,01

1,11±0,01

ФВ (фракция выброса), %

53,49±0,39*

53,47±0,38

55,84±0,41

50,86±0,29

МК (митральный клапан),

наличие регургитации (абс.ч.)

28

24

30

26

ТК (трикуспидальный клапан),

наличие регургитации

(абс.ч.)

21

25

21

26

КЛА (клапан легочной артерии), наличие регургитации (абс.ч.)

26

25

27

29

Диастолическая дисфункция, (абс.ч.)

28

29

30

31

*- р


Как следует из табл. 9, у больных ХСН первой группы достоверно снизилась толщина ЗСЛЖ с 1,09±0,01 см до 1,03±0,01 см (F=11,79; р=0,00001) повысилась ФВ левого желудочка с 53,49±0,37 % до 55,84±0,41 % (рис. 7) (F=11,79; р=0,00001). Во второй группе ФВ ЛЖ достоверно снизилась с 53,47±0,38 % до 50,86±0,29 % (F=41,99; р=0,00001), толщина ЗСЛЖ увеличилась с 1,06±0,01 до 1,11±0,01 (F=7,87; р=0,0058). Другие показатели у больных первой и второй группы статистически значимо не изменились.




Рис. 7. ФВ ЛЖ (%) у больных первой (А) и второй групп (Б) до (1) и после терапии (2)

Таким образом, в амбулаторно-поликлинических условиях в рамках образовательной программы «Школа для больных хронической сердечной недостаточностью» на начальных стадиях заболевания НИЛИ оказывает благоприятное влияние как на клиническое течение заболевания (снижение ФК заболевания, повышение толерантности к физическим нагрузкам), так и на процессы ремоделирования левых отделов сердца (повышение ФВ ЛЖ и снижение толщины ЗСЛЖ).

В течение 1 года наблюдения в первой группе больных, получавших терапию НИЛИ, отмечалось достоверное снижение уровня ситуативной тревожности (СТ) с 44,0±0,61 до 39,76±0,34 балла, уровень личностной тревожности достоверно не изменился и составил 40,91±0,81 и 41,43±0,57 балла соответственно (табл. 10).

Во второй группе достоверных изменений уровня СТ и ЛТ не произошло. До терапии адаптивный тип реагирования на болезнь в первой группе имели 33 пациента (47,14%), дезадаптивный – 37 (52,85%), через 1 год терапии – 46 (65,71%) и 24 (34,28%) больных соответственно (различия статистически значимы (2=10,31, р=0,0013, с поправкой Йетса на непрерывность - 2=9,20, р=0,0024). Во второй группе до терапии адаптивный тип реагирования на болезнь имели 31 пациентов (41,89%), дезадаптивный – 39 (52,70%), через 1 год терапии – 37 (50,00%) и 37 (50,00%) больных соответственно (различия не достоверны (2=1,10, р=0,2943). В первой и второй группе произошла достоверная динамика индекса психосоциального стресса, который снизился в первой группе с 2,41±0,06 до 1,85±0,07 балла, во второй группе – с 2,19±0,086 до 1,67±0,08 балла соответственно (F=14,22; р=0,00062 и F=11,76; р=0,00084).

^ Таблица 10

Психологические и психосоциальные показатели больных ХСН до и после терапии

Показатели

Первая группа, n=70

Вторая группа, n=74

до терапии

после терапии

до терапии

после терапии

Уровень СТ

44,0 ±0,61*

39,76±0,34

50,8±1,6

49,0±1,4

Уровень ЛТ

40,91±0,81

41,43±0,57

46,5±1,3

46,1±1,4

Уровень психосоциального стресса

2,41±0,06*

1,85±0,07

2,19±0,086*

1,67±0,08

Тип отношения к болезни

Адаптив. /дезадаптив.

33/37*

46/24

31/39

37/37

* – p

Таким образом, включение немедикаментозных методов лечения (НИЛИ) в комплекс лечебно-профилактических мероприятий у больных ХСН, проходивших курс обучения в рамках образовательной программы «Школа для больных ХСН» способствует нормализации психологического статуса пациентов, изменения типа отношения к болезни и снижению уровня психосоциального стресса.

ВЫВОДЫ

1. 
   Высокая личностная тревожность выявлена у 33,33% больных, высокая ситуативная тревожность – 42,36 %, дезадаптивный тип реагирования на болезнь имели 52,78% пациентов, высокий уровень психосоциального стресса –40,28 % больных ХСН I стадии, что обусловливает необходимость включения в образовательную программу «Школа для больных ХСН» методов психологической реабилитации пациентов.
   
2. 
   У больных ХСН на начальных стадиях заболевания высокая личностная и ситуативная тревожность, дезадаптивный тип реагирования на болезнь и высокий уровень стресса достоверно влияют на клиническое течение ХСН (ФК заболевания, показатели теста с шестиминутной ходьбой), выражающееся в достоверно более низкой толерантности к физическим нагрузкам, клиническое течение АГ (уровень АД, приверженность к терапии),
   
3. 
   Выявленные психологические и психосоциальные особенности больных ХСН на I стадии заболевания необходимо учитывать при планировании лечебно-профилактических мероприятий и образовательных программ.
   
4. 
   В амбулаторно-поликлинических условиях на начальных стадиях ХСН НИЛИ оказывает благоприятное влияние как на клиническое течение заболевания (снижение ФК ХСН, повышение толерантности к физическим нагрузкам), так и на процессы ремоделирования левых отделов сердца (повышение ФВ ЛЖ и снижение толщины ЗСЛЖ), психологические и психосоциальные характеристики пациентов.
   

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. 
   У больных ХСН I стадии, проходящих цикл обучения в рамках образовательной программы «Школа для больных ХСН» целесообразно проводить исследование психологического статуса (определение уровня личностной и ситуативной тревожности), психсоциального стресса и типа отношения к болезни.
   
2. 
   При планировании реабилитационных программ для больных с ХСН в рамках «школ здоровья» необходимо включать психологические методы коррекции и курсовую терапию НИЛИ по предложенной методике.
   

^ СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. 
   Остроушко Н.И. Опыт применения карведилола у больных с АГ II-III ст. в сочетании с ИБС, ХСН II-III ФК/ Н.И.Остроушко, С.А. Кутузова // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: 6 Российская конференция,11-13 мая 2005.– М., 2005. –С. 19-20.
   
2. 
   Остроушко Н.И. Эффективность образовательной программы с включением психореабилитации для пациентов с хронической сердечной недостаточностью /Н.И.Остроушко, А.В.Никитин // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: 2 Национальный конгресс терапевтов: сб. материалов, Москва, 7-9 ноября 2007г. – М., 2007. –С. 169.
   
3. 
   Проблемы психореабилитации в работе школы здоровья для пациентов с артериальной гипертонией / А.В. Никитин, Н.И. Остроушко, Р.А. Хохлов , В.И. Марулина // Философские проблемы биологии и медицины: сборник статей научнй конференции .– Воронеж :ВГМА, 2008.– Вып. 4. –С. 78-83.
   
4. 
   Остроушко Н.И. Клинико-психологические аспекты образовательных программ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Н.И.Остроушко // Медицина и качество жизни. –2008. – №1. –С. 23.
   
5. 
   Никитин А.В. Анализ эффективности образовательных программ для пациентов с хронической сердечной недостаточностью на основе психореабилитации / А.В.Никитин, Н.И.Остроушко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. –2008. – Т. 7, №2. –С. 339-342.
   

^

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

ГХС – гиперхолестеринемия

ДАД – диастолическое артериальное давление

ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка

иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИА – индекс атерогенности

ИМ – инфаркт миокарда

ИМТ – индекс массы тела

ЛЖ – левый желудочек

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛТ личностная тревожность

ОХС – общий холестерин сыворотки крови

НИЛИ низко интенсивное лазерное излучение

САД – систолическое артериальное давление

СТ ситуативная тревожность

ТГ – триглицериды

ТОБОЛ-тип отношения к болезни (шкала)

ТШХ тест с шестиминутной хотьбой

ФВ – фракция выброса

ФТ – физическиая тренировка

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЧСС – частота сердечных сокращений