Понедельник, 07.10.2024, 13:17
Приветствую Вас Гость | RSS
Главная | Регистрация | Вход

Мой сайт

Меню сайта
Мини-чат
Наш опрос
Оцените мой сайт
Всего ответов: 4
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Форма входа
Поиск
Календарь
«  Декабрь 2013  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
      1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
3031
Архив записей
Друзья сайта
  • Официальный блог
  • Сообщество uCoz
  • FAQ по системе
  • Инструкции для uCoz
  • Главная » 2013 » Декабрь » 21 » Нейрогенная гипервентиляция :: Нейрогенная одышка
    14:44

    Нейрогенная гипервентиляция :: Нейрогенная одышка





    В последние годы в литературе утвердилась точка зрения, что нейрогенная гипервентиляция связана в большинстве случаев с психогенными причинами. Поэтому в большинстве публикаций термин «гипервентиляционный синдром» идентичен по содержанию понятию «синдром психогенной гипервентиляции». То, что в современной литературе обозначается как нейрогенная гипервентиляция, в прошлом (частично и в настоящем) различные авторы обозначают по-разному. Количество терминов велико, и в связи с тем, что в части из них зафиксированы некоторые понятия, отражающие концепции различных исследователей, мы их приведем.

    Это: раздраженное сердце, солдатское сердце, синдром DaCosta, синдром усилия, автономный дисбаланс, сердеч­но-сосудистый невроз, функциональное заболевание серд­ца, нервная (nervous) тахикардия, вазомоторный невроз, невроз истощения, вазорегуляторная астения, тревожные ре­акции, нервный дыхательный синдром, синдром грудной бо­ли, нейроциркулярная астения и др.

    В Англии наиболее ши­роко распространен термин «психо-физиологические респи­раторные реакции», в Германии чаще других использовал­ся ряд синдромов: дыхательная тетания, кардио-респира-торный тетаниформный симптомокомплекс, нервный дыха­тельный синдром и легочная дистония (Lowry, 1967).

    Клинические проявления нейрогенной гипервентиляции

    1. Многочисленность клинических проявлений нейрогенной гипервентиляции возникающих у больного (по данным большинства исследователей, количество субъективных ощущений у этих больных достигает 60—80), как правило, дезориентирует врача.

    2. Чрезвычайная полиморфность и полисистемность ощущений, часто необычных как для самих больных, так и для врачей (Lewis, 1954, 1959; Weiman, 1968; Lum, 1975; и др.).

    3. Отсутствие в большинстве случаев отчетливых органических признаков поражения соматических, висцеральных систем, центральной нервной системы при обилии субъективных ощущений приводит к тому, что часть врачей повышают свою поисковую активность «органического» субстрата болезни, усиливая тем самым тревогу больных, обеспокоенных фактом наличия у них «неизвестного» заболевания.

    4. Отсутствие отчетливой феноменологической связи между патогенетическими механизмами заболевания и клиническими проявлениями. Другими словами, последствия самого феномена гипервентиляции выражаются в различных жалобах со стороны сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы и других органов. Например, будучи обеспокоенным неприятными ощущениями со стороны сердца, больной неосознанно увеличивает еще больше объем дыхания, усугубляя таким образом кардиальные проявления. Больной, как правило, строит свою гипотезу, модель внутренней картины болезни, вводя себя и врача в заблуждение.

    5. Отсутствие отчетливой и однозначной этиологической и патогенетической концепции

    Пароксизмальные проявления нейрогенной вентиляции

    Одновременно (или немного позже) с ощущением беспокойства, тревоги, страха (чаще всего страх смерти) больной испытывает ощущение нехватки воздуха, затруднения дыхания, давления грудной клетки, ком в горле.

    При этом, как правило, отмечаются учащенное или глубокое дыхание, нарушение ритма и регулярности дыхательных циклов. Одновременно с дыхательными проявлениями больные испытывают неприятные ощущения со стороны сердечно-сосудистой системы — сердцебиения, ощущение остановки сердца, неритмичная работа сердца, боли в левой половине грудной клетки. Объективно констатируются лабильность пульса (чаще всего тахикардия) и артериального давления, экстрасистолы.

    В структуру гипервентиляционного криза при нейрогенной гипервентиляции могут вовлекаться и другие вегето-висце-ральные системы. Так, со стороны нервной системы (если не считать самого генерального феномена, каким является криз) могут возникать различные варианты головокружения, ощущение легкости в голове, нереальности, «сужения» сознания, липотимические состояния, обмороки.

    Верный индикатор последствий гипервентиляционного механизма — появление парестезии в руках и ногах, в области лица (чаще всего в периоральной области), ощущение сжатия и боли в мышцах рук и ног, судорожные сокращения в них, появление карпо-педальных спазмов (Вейн А. М., Молдо-вану И. В., 1983; Молдовану И. В., Яхно Н. Н., 1985).

    Со стороны желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться нарушения перистальтики (тошнота, рвота, поносы), аэро-фагия, вздутие живота, боли в животе и др. В конце пароксизма, как правило, возникает полиурия обильной исветлой мочой. Могут быть колебания (подъемы и падения) температуры тела. Помимо мышечно-тонических и тетанических проявлений закономерен общий ознобоподобный гиперкинез.

    Также могут иметь место эмоциональные реакции (страх, депрессия, тоска, взрывы смеха), поведенческие нарушения (Compernolle et al., 1979). Гипервентиляционный пароксизм может иметь и другие, отличные от вышеописанного варианта, проявления

    1. В структуре криза наиболее часто, почти облигатно представлены три группы признаков, формирующих определенное ядро: эмоциональные (чаще всего тревожные) расстройства, дыхательные и сердечно-сосудистые. Причем более значимы как для больного, так и для врачей ощущения со стороны сердца.

    2. Индикатором наличия последствий гипервентиляции в структуре самого криза служит и другая констелляция клинических феноменов: изменение уровня сознания, па рестезии, тетания. Это сочетание, описанное еще в 1938 г. Fraser и Sargant у больных с истерией, наблюдалось нами у большого количества больных с ГВС в ситуациях криза. При этом у больных с тревожными невротическими проявлениями изменения сознания могут быть негрубыми, а у больных с истерическим компонентом в структуре криза —достаточно выраженными. При этом интересен факт, что при проведении гипервентиляционной пробы часть больных воспроизводила свой паттерн кризового реагирования: некоторые жалуются на сужение поля сознания, у других возникают парестезии и мышечно-тонические проявления.

    3. Описанный гипервентиляционный криз предполагает в своей структуре наличие ведущего феномена — избыточного, усиленного дыхания. Сразу следует сказать,

    что в силу вышеперечисленных причин многие больные неосознают самого факта гипервентиляции, так как их внимание приковано к другим проявлениям со стороны различных органов и систем: сердца, желудочно-кишечного тракта, мышц. В тех же ситуациях, когда мучительные дыхательные ощущения (одышка, нехватка воздуха и т. д.) обращают на себя внимание больного, он относит их чаще всего за счет сердца. Здесь же следует отметить, что гипервентиляционный феномен может быть составной частью

    вегето-сосудистого пароксизма, или так называемой «панической атаки» (Вейн А. М., Колосова О. ., 1971; Вейн А. М. с соавт., 1981).

    Перманентные проявления

    1. Центральные нейрососудистые — нарушение созна ния; обмороки, головокружение, неустойчивость; снижение концентрации внимания и ухудшение памяти; ощущение нереальности, сужение сознания (losing mind); полная потеря сознания.

    2. Периферические нейрососудистые — парестезии; по калывание, онемение, похолодание пальцев рук, ног, лица.

    3. Нарушения со стороны скелетных мышц — диффуз ные или локальные миалгии и артралгии; тремор и грубые подергивания; карпопедальные спазмы и генерализован ная тетания.

    4. Дыхательные — кашель, хроническое першение (ще котание) в горле; укороченное (shortness) дыхание, атипичная астма; сдавление внутри или вокруг грудной клетки; дыхание со вздохами, зевота.

    5. Сердечные и сердечно-сосудистые — сердцебиения, тахикардия, «вскакивание» (skipned beats) сердца, атипичные грудные боли: острые прекардиальные покалывания, тупые прекардиальные боли и острые боли в области нижних ребер; различные варианты вазомоторной нестабильности.

    6. Желудочно-кишечный тракт — сухость во рту, «глобус» (ком в горле), дисфагия, верхне-лево-квадрантный или эпигастральный дистресс, аэрофагия, вздутие, метеоризм, отрыжка.

    7. Психические — тревога, напряжение, ощущение угро зы; необычайное псевдоспокойствие (у истерических личностей).

    8. Общие — быстрая утомляемость, общая слабость, повышенная раздражительность; хроническая истощаемость; кошмарные сновидения, расстройства сна.

    Классификация клинических проявлений нейрогенной гипервентиляции

    I. Эмоционально-поведенческие расстройства — эмоциональные проявления (тревога, паника); нарушение поведения (фобические и другие проявления).

    II. Изменение сознания — качественные изменения; нарушение уровня сознания (сужение поля сознания, липотимия, обмороки).

    III. Вегетативно-сосудисто-висцеральные нарушения —изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, системы дыхания, желудочно-кишечного тракта, урогенитальной системы; терморегуляции.

    IV. Мышечно-тонические и моторные расстройства — мышечно-тонические феномены; тетания; моторные, двигательные нарушения.

    V. Болевые и другие чувствительные расстройства —кардиалгии; боли в области грудной клетки; цефалгии; абдоминалгии; диффузные миалгии; парестезии.

    ЛЕЧЕНИЕ

    В большинстве работ, посвященных лечению нейрогенной гипервентиляции, подчеркивается необходимость разрыва «порочных кругов», столь характерных для данного синдрома. Многомерность патогенеза требует и многомерного воздействия на болезнь. Использованию различных лечебных стратегий, их сравнению посвящена работа Kraft и Hoogduin (1984). Авторы пришли к выводу, что каждый из используемых ими методов лечения (фармакологическое; дыхательная и релаксационная терапия с гипервентиляционной провокацией; методика, редуцирующая уровень стресса) достаточно эффективен и каждый в отдельности в со¬стоянии разорвать определенный сегмент «порочного круга» патогенеза ГВС.

    Авторы в то же время подчеркивают необходимость комплексного лечения, указывая на показан-ность того или иного метода в каждом конкретном случае.

    Так, фармакологическое и увеличению паузы между вдохом и выдохом; терапия, выражающаяся в поисках нахождения и разрешения психологических истоков напряжения, вызывающих гипервентиляцию, уменьшает уровень стресса; наконец, лечение гипервентиляционной провокацией кризов, имеющее целью купировать их применением пластикового мешка, призвано снизить тревогу ожидания кризов.

    Waites указывает на необходимость применения четырех способов лечения

    Первый — это объяснение больному сути физиологических расстройств, имеющих место при ГВС, демонстрация возможностей купирования пароксизмов путем использования пластикового или бумажного мешка.

    Второй — обучение диафрагмальному дыханию.

    Третий — применение психотропных средств.

    Четвертый — применение психотерапевтических методик различного типа (гипноз, аутогенная тренировка, трансцедентальная медитация и т. д.).

    Вновь сформированный более адекватный паттерн требует также определенного закрепления путем определенных приемов обучения.

    1. Психологическое воздействие на больных с ГВС заключается в коррекции двух взаимосвязанных сфер: когнитивной и эффективной.

    Снижению эмоционального напряжения, тревожности, беспокойства и страха в большой степени способствуют разъяснение больному физиологических механизмов ГВС и доказательство ему разъясненных положений путем проведения гипервентиляционной пробы.

    Помимо нарушений, связанных с дыхательной дисфункцией, требуется учет стадии имеющегося у больного невротического нарушения и проведение в связи с этим определенного варианта психотерапевтического воздействия (Карвасарский Б. Д., 1985).

    Помимо специфического, характерного для определенного невротического синдрома показанного варианта психотерапевтического воздействия мы придаем большое значение коррекции когнитивных образований. Речь идет о «реконструировании» внутренней картины болезни и о попытке снизить психологическую значимость и, в частности, редуцировать символический смысл того или иного симптома. По сути дела, коррекция внутренней картины болезни, помимо рациональных объяснений больному патогенеза и симптомогенеза нарушений, состоит, выражаясь словами И. С. Ламметри, еще и в том, «чтобы возбудить в мозгу более сильное представление, которое уничтожало бы нелепую идею» (цит. по: Топлянский В. Д., Струков- екая М. В., 1986).

    2. Воздействие на нейрофизиологические и нейрохимические механизмы ГВС

    — это назначение психотропных, вегетотропных средств, а также препаратов, снижающих повышенную нервно-мышечную возбудимость.

    В зависимости от структуры эмоциональных расстройств могут быть приме¬нены седативные препараты (седуксен, тазепам, рудотель, феназепам и др.), нейролептики (френолон, санапакс, те-рален) и антидепрессанты (амитриптилин, пиразидол, азафен и др.).

    В качестве вегетотропных средств наиболее часто применяются -адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, тразикор).

    В качестве средств, снижающих нервно-мышечную возбудимость, назначаются препараты, регулирующие кальциевый обмен, обмен магния. Среди вышеназванных групп препаратов наиболее часто применяются эргокальциферол (витамин D2), AT-10, тахистин, глюконат кальция, хлористый кальций,’ лактат магния, калий-магний аспарагинат, магнезиум компози¬ту м и др.

    3. Воздействие на дыхательную функцию с использованием произвольных механизмов регуляции дыхания. Если вышеуказанные психологические и фармакологические методы лечения ГВС являются, по сути дела, лишь предпосылками, чрезвычайно необходимыми, то конкретное ма¬нипулирование с дыхательной функцией, благодаря ее произвольности, является тем методом, который конкретно моделирует паттерн, необходимый для выздоровления больного. В рамках данного способа лечения имеются два метода: дыхательная гимнастика и метод регуляции дыхания путем применения биологической обратной связи.

    Первое условие дыхательной саморегуляции — это попытка постепенного включения, а при возможности даже перехода на диафрагмальное (брюшное) дыхание. Эффективность использования брюшного дыхания, согласно Patar с соавт. (1978), связана с тем, что диафрагмальное дыхание вызывает выраженный рефлекс Геринга-Брейера («тормозной рефлекс», связанный с включением рецепторов на растяжение в легких), приводит к снижению активности ретикулярной формации ствола головного мозга, снижению активности неокортекса и к стабилизации психических процессов (Эверли Дж., Розенфельд Р., 1985).

    Кроме того, было обнаружено, что в ситуациях, сопровождающихся отрицательными эмоциями, преобладает грудное дыхание, а положительными — диафрагмальное (Nacumura, 1981).

    Второе условие — это формирование определенных соотношений между длительностью вдоха и выдоха, а именно 1:2. Подобные соотношения являются наиболее благо¬приятными и, по-видимому, соответствуют в большей степени состоянию расслабленности, покоя. В проведенных нами исследованиях временных параметров паттернов дыхания была обнаружена отчетливая тенденция у больных к укорочению фазы выдоха. Причем подобная тенденция резко возрастала при моделировании отрицательных эмоциональных воздействий.

    Третье условие — это попытка к урежению и/или углублению дыхания. Формирование «медленного» паттерна дыхания имеет ряд особенностей в том смысле, что, с одной стороны, он оптимизирует процесс внутрилегочной диффузии, а с другой — редкое и глубокое дыхание может быть менее оптимальным с точки зрения расхода энергии на большую работу вентиляторного аппарата (Брес-лав И. С, 1984).

    Установление медленного паттерна дыхания, безусловно, выгодно с точки зрения «разрушения» патологического гипервентиляционного, чаще всего «быстрого» паттерна дыхания. Если вначале «медленный» паттерн дыхания и невыгоден с точки зрения энергетических затрат (кроме тех случаев, когда известно, что до заболевания имелся брадипноический паттерн дыхания (медленное и глубокое), тогда сомнения в необходимости к возврату к исходному паттерну исчезают), то, по-видимому, временное его ис¬пользование имеет свои положительные стороны (с точки зрения ликвидации имеющейся гипокапнии).

    Четвертое условие дыхательной гимнастики при ГВС, которое имеет огромное значение в успешности ее проведения, — это использование определенной психологической регуляции. У больных в имеющемся патологическом паттерне дыхания как ядерное образование выступает тесная связь между ощущением тревоги и усилением дыхания. Всякие дыхательные упражнения, особенно на начальном этапе занятий, воспринимаются больными как телесное ощущение тревоги, беспокойства. С этим и связано проведение проб с гипервентиляцией — чтобы редуцировать максимально психический компонент паттерна дыхания. Дыхательные упражнения сами по себе неэффективны, если они касаются только физиологической части паттерна дыхания. Поэтому зарождение нового адекватного паттерна дыхания должно иметь место на фоне постоянного «впитывания» в себя во время упражнений эмоционально-стабильных положительно окрашенных состояний.

    Подобная стабилизация психической сферы имеет место как в механизмах обратной связи (в результате вышеописанных дыхательных упражнений), так и в нарастании уровня субъективного контроля над телесными функциями, контроля, ощущение которого было потеряно при появлении ГВС. Психической стабилизации служат и психотерапевтические мероприятия различного характера (в том числе использование аутогенной тренировки), а также средства психофармакологии.

    При подготовке использованы материалы книги: . . Вейн И. В. Молдовану НЕЙРОГЕННАЯ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ // Кишинев, Штиинца.- 1988.- 185с.



    Источник: www.nevropatolog.org.ua
    Просмотров: 2061 | Добавил: stille | Рейтинг: 0.0/0
    Всего комментариев: 0
    Copyright MyCorp © 2024
    Бесплатный конструктор сайтов - uCoz