1. Серозно-инфильтративный (отечная форма).
2. Геморрагический.
3. Панкреонекроз:
• Геморрагический мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный.
• Негеморрагический мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный.
4. Парапанкреатический жировой некроз:
• Ограниченный.
• Распространенный.
5. Гнойный панкреатит.
Острый серозно-инфильтративный панкреатит - это
наиболее частая форма патологической ферментопатии, связанной с поджелудочной железой. Она характеризуется выраженным отеком поджелудочной железы. В соответствии с анатомическими особенностями процесс может локализоваться в области головки или тела и хвоста, реже встречается тотальное поражение.
Появляются острые боли, тошнота, рвота желудочным содержимым с обильной примесью желчи, особенно при поражении головки поджелудочной железы. Моторные нарушения ЖКТ в виде пареза отмечаются в течение 3...5 дней. Тяжесть состояния определяется интенсивностью болей и степенью эксикоза. Выраженных признаков эндотоксикоза, как правило, не бывает. Наблюдаются умеренная тахикардия и одышка.
Острый геморрагический панкреатит по локализации также может быть локальным (сегментарным) или распространенным. Он характеризуется выраженным отеком и обширными кровоизлияниями в ткань железы и подфасциаль-ное пространство. Некробиозу подвергаются отдельные ацинусы (микроскопические морфологические структуры). Геморрагический синдром весьма часто сопровождается перитонеальным выпотом геморрагического характера. Данная форма острого панкреатита наряду с типовыми признаками манифестируется выраженными симптомами эндотоксикоза: лихорадка постоянного типа, стойкая тахикардия (пульс 100... 110 ударов в минуту), наклонность к гипотонии, тяжелая одышка, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Панкреонекроз чаще бывает геморрагическим, значительно реже -негеморрагическим. По распространенности некроз ткани поджелудочной железы может быть мелкоочаговым, крупноочаговым и субтотальным. Следует заметить, что тотального некроза поджелудочной железы практически не бывает, однако при геморрагическом периферическом панкреонекрозе во время операции создается впечатление тотального некроза, хотя в самом деле имеет место субтотальное поражение (В.А. Гагушин, 1988).
Геморрагический панкреонекроз клинически протекает очень тяжело, сопровождаясь разлитым, иногда тотальным ферментативным перитонитом. Тяжелейший эндотоксикоз нередко приводит к развитию синдрома системного воспалительного ответа (ССВО, Sistemic Inflammatory Response Syndrom - SIRS), протекающего как последовательный каскадный медиаторный ответ:
фаза воздействия токсемии;
фаза активации макрофагов и нейтрофилов;
медиаторная фаза;
фаза иммунопаралича;
конечная фаза.
Не углубляясь в патогенез ССВО, отметим, что ведущую роль в развитии эндотоксикоза и расстройстве функции органов и систем при данном синдроме играют не столько микробные и тканевые токсины, сколько медиаторы (цитокины, другие биологически активные субстраты), вырабатываемые самим организмом вследствие чрезмерной активации макрофагов и нейтрофилов. Это чрезвычайно важное положение в значительной степени должно определять принципы лечения больных деструктивным острым панкреатитом.
Клинически ССВО проявляется следующими симптомами:
состояние тяжелое или крайне тяжелое;
соматогенный психоз;
в лихорадка, температура тела выше 38 °С (у пожилых ослабленных больных может наблюдаться гипотермия, температура тела ниже 36 °С);
тахикардия, ЧСС более 90... 100 в минуту;
выраженная одышка, частота дыхания более 25 в минуту;
артериальная гипотензия на фоне увеличения сердечного выброса, трудно поддающаяся коррекции катехоламинами;
в олигурия;
лейкоцитоз выше 12-10% или ниже 4-10%; или незрелые нейтрофилы более 10%.
Парапапкреатпический жировой некроз может быть ограниченным областью поджелудочной железы (очаговый), но может распространяться также на мезоколон, брыжейку тонкой кишки, паранефрий, большой и малый сальник, в редких случаях очаги жирового некроза («стеариновые» бляшки) могут локализоваться в плевральной полости и подкожной клетчатке (распространенный).
В принципе при парапанкреатическом некрозе речь идет не о сугубо жировом некрозе, а преимущественно о некрозе жировой клетчатки, поскольку при этой форме всегда имеет место мелкоочаговое поражение ткани (ацинусов) поджелудочной железы. И поскольку тканевая токсемия при этом связана прежде всего с распадом триглицеридов на глицерин и жирные кислоты, а последние, соединяясь с солями кальция, выпадают в виде очаговых аморфных масс, симптомы эндотоксикоза при данной форме острого панкреатита бывают не столь выражены, как при геморрагическом панкреонекрозе.
Парапанкреатический жировой некроз дает типичную картину острого панкреатита, но при этом, как правило, не развивается ССВО.
Через 2...3 дня после начала жирового некроза у больных при пальпации выявляется болезненный инфильтрат в эпигастральной области по ходу поджелудочной железы. При распространенном жировом панкреонекрозе инфильтраты занимают всю эпигастральную область, а иногда мезогастральную область и боковые каналы.
Следует заметить, что, несмотря на обширность патологического инфильтрата при жировом панкреонекрозе, клиническое течение не сопровождается тяжелой интоксикацией и у подавляющего большинства больных при лечении наблюдается благоприятный исход. Однако если наступает контаминация и начинает развиваться инфекционный процесс, прогноз становится сомнительным.
Гнойный парапанкреатит, как правило, протекает в виде флегмоны, локализующейся в пределах поджелудочной железы или распространяющейся на забрюшинную клетчатку, боковые каналы, паранефрий и т.д.
Контаминация чаще всего происходит вследствие транслокации микробов из кишечника. Поэтому ведущая роль в септическом процессе принадлежит грамотрицательным микроорганизмам и нередко неспорообразующим анаэробам.
Вместе с тем следует иметь в виду, что так называемые ранние оперативные вмешательства при остром панкреатите с широким дренированием сальниковой сумки и забрюшинного пространства нередко приводят к экзогенной контаминации госпитальными (патогенными) штаммами микроорганизмов.
Тканевая, а затем наслаивающаяся микробная токсемия в подавляющем большинстве случаев приводит к развитию ССВО и сепсису. Последний является основной причиной летальных исходов у больных острым панкреатитом (80% -П.В. Горностай и соавт., 1999).
Основой профилактики острого послеоперационного панкреатита являются:
уменьшение (блокада) ноцицептивной импульсации;
а снижение реактивности систем, воспринимающих но-цицептивную импульсацию;
угнетение секреторной активности поджелудочной железы;
поддержание параметров системного кровообращения на оптимальном уровне;
коррекция реологических свойств крови и послеоперационной гиперкоагуляции;
профилактика послеоперационных осложнений.
Многие из перечисленных компонентов являются обязательными в послеоперационном периоде. Однако при оперативных вмешательствах, которые чаще всего осложняются развитием острого панкреатита, эти мероприятия проводятся более тщательно и в большем объеме.
Так, при операциях в верхнем отделе брюшной полости в целях уменьшения ноцицептивной импульсации проводятся блокады: мезоколон, круглой связки печени, малого сальника, парапанкреатической клетчатки и т.д. Возможны пролонгированные блокады путем катетеризации во время операции мезоколон или круглой связки печени ниппельными микроирригаторами.
Снижение реактивности систем, воспринимающих ноцицептивную импульсацию, проводится адекватным обезболиванием, включая анальгетики (неморфинные), транквилизаторы и антигистаминные препараты. Особенно эффективна длительная перидуральная блокада.
Угнетение секреторной активности поджелудочной железы осуществляется ощелачиванием желудочного содержимого 2...3% раствором натрия гидрокарбоната, непрерывной аспирацией его с помощью назогастрального дренажа, введением Н2-блокаторов, деларгина.
При оперативных вмешательствах на поджелудочной железе или при ее повреждениях назначаются цитостатики (5-ФТУ, фторафур, циклофосфан), метилурацил (до 2 г), сандостатин (0,1 мг) внутривенно.
Параметры системного кровообращения, как правило, поддерживаются путем умеренной гиперволемической гемодилюции.
Коррекция реологических свойств крови осуществляется опосредованно с помощью гиперволемической гемодилю-ции и введения дезагрегантов (реополиглюкин, пентоксифиллин и др.).
Послеоперационная гиперкоагуляция корригируется подкожным введением гепарина (2,5.. .5 тыс. ЕД 3 раза в сутки).
Профилактическая антибактериальная терапия в послеоперационном периоде при реальной вероятности развития острого панкреатита должна обязательно включать средства, воздействующие на грамотрицательную микрофлору. Особенно эффективны рифампицин и тетрациклины, которые, по мнению ряда авторов, обладают антиферментными свойствами.
Основой лечен и я послеоперационного, как, впрочем, и любого острого панкреатита, является комплексная консервативная терапия.
Скальпель не может остановить каскадный медиаторный процесс при остром панкреатите, поэтому злоупотребление методами оперативного лечения послеоперационного панкреатита приводит к неблагоприятным исходам. Единственный теоретически возможный вариант операции, который может остановить патологическую медиаторную реакцию при остром панкреатите, - тотальное либо субтотальное удаление поджелудочной железы (вместе с селезенкой), что, естественно, не может быть рекомендовано при послеоперационном панкреатите, поскольку это приведет к колоссальной летальности. Поэтому большинство авторов (П.А. Иванов, Д.А. Корнеев, А.В. Гришин, 1999; Ю.П. Козик и соавт., 1999; П.Г. Нарубанов и соавт., 1999; СИ. Третьяк и соавт., 1999) при травматическом и послеоперационном панкреатите рекомендуют раннюю консервативную терапию - как основу лечения. Это отнюдь не исключает оперативного лечения деструктивного панкреатита, однако операции должны проводиться по весьма строгим показаниям.
Консервативная терапия послеоперационного панкреатита должна базироваться на следующих принципах:
лечение надо начинать как можно раньше для предупреждения деструктивных форм острого панкреатита, тем более что в ранний период заболевания простейшие целенаправленные медикаментозные воздействия могут оказаться достаточно эффективными;
лечение должно быть последовательным, синдромальным, патогенетически обоснованным;
основной (базисный) комплекс мероприятий, особенно направленный на угнетение функции поджелудочной железы, должен проводиться независимо от состояния больного на данный момент;
индивидуальная терапия больных острым панкреатитом зависит от степени проявления ССВО.
Обязательный комплекс мероприятий при лечении острого панкреатита:
• Купирование болевого синдрома.
• Разрешение спазма сосудов, билиарной и панкреатической протоковых систем.
• Коррекция параметров системного кровообращения.
• Функциональный покой поджелудочной железы.
• Угнетение функции поджелудочной железы.
• Детоксикация.
• Антимедиаторная терапия.
• Коррекция водно-электролитных нарушений.
• Коррекция коагулопатии и реологических свойств крови.
• Лечение моторных нарушений ЖКТ, селективная деконтаминация кишечника.
• Парентеральное питание.
• Профилактика инфекционных осложнений.
Купирование болевого синдрома производится путем назначения анальгетиков неморфинного ряда, проведения лечебных новокаиновых блокад (субксифоидальная, параумбиликальная, забрюшинная по Роману).
Разрешение спазма сосудов и протоковых систем осуществляется путем назначения спазмолитиков (но-шпа, папаверин, эуфиллин, пентоксифиллин), холинолитиков (атропин, скополамин, платифиллин, спазмолитин), новокаина 0,25.. .0,5% - 20 мл внутривенно 3.. .4 раза в сутки.
Централизация кровообращения у больных острым панкреатитом, несмотря на весьма интенсивные боли, имеет место только в первые 1.. .2 ч. В дальнейшем по мере повышения в крови уровня ферментов, цитокинов и провоспалительных медиаторов развивается децентрализация кровообра-щения, появляется угроза коллапса, поэтому проводятся следующие мероприятия:
• Формируется устойчивая гиперволемическая гемодилюция, которая поддерживается до стабилизации параметров системной гемодинамики (АД, ЦВД, пульс, почасовой диурез).
• Внутримышечно назначаются адреномиметики длительного действия (мезатон, фетанол, эфедрин).
• Повторно вводятся полиглюкин, реополиглюкин, рондекс и др.
Функциональный покой поджелудочной железы обеспечивают:
• Голод в течение 3...5 дней.
• Декомпрессия желудка с помощью назогастрального дренажа.
• Щелочное питье и промывание желудка 1...2% раствором соды.
• Парентеральное введение блокаторов Н2-рецепторов гистамина (циметидин, гистодил, гистак, гикар и др.).
• Введение деларгина внутривенно по 2 мг 2 раза в сутки.
Ключевым компонентом базисной терапии острого панкреатита является угнетение функции поджелудочной железы, поскольку ингибирование синтеза ферментов (трипсин, химотрипсин, липаза, фосфолипаза, амилаза) значительно уменьшает уровень системной энзимопатии и эндотоксикоза.
В этих целях применяются различные фармакологические препараты:
• Метилурацил (метацил) внутривенно по 1 г на 400 мл 5... 10% раствора глюкозы или 200 мл 0,7% раствора 2 раза в сутки в течение 6...8 дней.
Если нет возможности ввести метилурацил внутривенно, поскольку у больных функционирует постоянный назогастральный зонд, то метилурацил вводится в микроклизмах 0,7%-100 мл 3 раза в день.
• Цитостатики внутривенно на 400 мл 5... 10% раствора глюкозы 1 раз в день, 4...6 введений (5-ФТУ - 250... 500 мг, фторафур - 400... 800 мг; циклофосфан - 200 мг).
• Сандостатин (стиламин, соматостатин) - 0,1 мг 2...3 раза в сутки подкожно или внутривенно капельно на 400 мл 5...10% раствора глюкозы в течение 4...6 дней.
• Хингамин (делагил) - 250 мг внутримышечно 4...6 дней.
• Рифампицин - 300 мг внутримышечно или лечебные клизмы 2 раза в сутки 6...8 дней.
• Эфедрин 5% - 0,5...1 мл подкожно 2 раза в сутки 4... 6 дней.
Детоксикация осуществляется с помощью стандартных методов и специфической антиферментной и антимедиаторной терапии. Следует иметь в виду, что антиферменты не угнетают функцию поджелудочной железы, поэтому вводить их надо на фоне угнетения функции поджелудочной железы, пролонгированно:
• Гиперволемическая гемодилюция - умеренная, так как значительное повышение ЦВД усугубляет течение панкреатита вследствие прогрессирования отека, способствует развитию респираторного дистресс-синдрома.
Необходимо помнить, что иногда переливание лишних 300...400 мл жидкости усиливает гипоксию, провоцирует отек легких (З.С. Баркаган, 1988).
• Форсированный диурез - обязательный компонент, так как это способствует детоксикации и уменьшает отек поджелудочной железы.
Весьма эффективным мочегонным средством при остром панкреатите является фонурит (диакарб, диамокс), который оказывает определенное ингибирующее действие на функцию поджелудочной железы. Препарат вводится внутривенно по 500 мг 1.. .2 раза в день.
• Антигистаминные препараты.
• Ультрафиолетовое или лазерное облучение крови.
• Гемосорбция, гемофильтрация.
• Плазмаферез.
• Ингибиторы протеолитических ферментов: трасилол, контрикал, овомин и др. Следует иметь в виду, что эти препараты оказывают детоксикационное действие только в период введения.
• Непрерывный или фракционный лаваж брюшной полости через двухпросветный или трубчатые дренажи, установленные во время лапароскопии при лечении ферментативного перитонита.
Для проведения антитедиаторной терапии назначается:
• Пентоксифиллин (трентал, терентал) 2% - 10 мл внутривенно капельно медленно на 200...400 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы 2...3 раза в сутки. Пентоксифиллин является ингибитором главного цитокина, продуцируемого активированными макрофагами и нейтрофилами, - фактор некроза опухоли (Zabel, Schade, 1993). Он снижает сосудистую проницаемость в легких, поэтому при появлении признаков ССВО введение данного препарата увеличивается до 4 раз в сутки.
• Налоксон 0,5% - по 2 мл 3...4 раза в день внутривенно или подкожно. Блокирует опиатные рецепторы (антагонист эндорфинов), предотвращает или ослабляет угнетение дыхания и снижение АД при остром панкреатите.
• Ибупрофен (бруфен, анфлаген) 400 мг 3 раза в день - блокатор тромбоксана А2.
• Зилетон - блокатор фермента 5-липоксигеназы. Нарушает синтез лейкотриенов - мощных бронхоконстрикто-ров.
• Аколат (зафирлукаст), пранлукаст, монтелукаст по 1 таблетке 2 раза в день - блокаторы рецепторов лейкотриенов. Усиливают эффекты глюкокортикоидов.
• Индометацин 50 мг 3 раза в день - блокатор синтеза простагландинов.
Коррекция водно-электролитных нарушений - необходимый компонент комплексной терапии, поскольку повторная рвота и назогастральный дренаж препятствуют энтераль-ному поступлению жидкости и солей и в то же время приводят к значительному эксикозу, потерям электролитов (калия, магния, хлоридов). Потери усугубляются вследствие гипертермии, форсированной гипервентиляции.
При деструктивном панкреатите в крови резко снижается уровень кальция, который в значительных количествах фиксируется в зоне жирового некроза. Гипокальциемия приводит к нарушению сократительной функции миокарда, может вызвать тетанию.
Коррекция коагулопатии и реологических свойств крови - обязательный компонент срочной патогенетической терапии:
• Гепарин по 5000...7500 ЕД внутримышечно 4...6 раз в сутки или фраксипарин 7500 ЕД подкожно 1...2 раза в сутки под контролем коагулограммы.
Гепарин повышает устойчивость организма к гипоксии, предотвращает развитие ДВС-синдрома. Ингибирующее действие гепарина на тромбин резко снижается при уменьшении в крови альбуминов, антитромбина III.
• Плазма свежая или свежезамороженная 400...600 мл одномоментно, а затем по 150...200 мл 2.. .3 раза в сутки.
• Ксантинола никотинат (теоникол, компламин) 15% -2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.
• Антиоксид анты: аскорбиновая кислота до 1...2 г, ретинол до 100 000 ЕД, токоферола ацетат - 300 мг, кальция пантотенат 600...800 мг в сутки. Антиоксиданты блокируют ПОЛ, стабилизируют клеточные мембраны, улучшают реологические свойства крови.
Для лечения моторных нарушений и селективной деконтаминации кишечника проводятся:
• Длительная декомпрессия (3...6 дней) желудка с помощью назо-гастральнного зонда.
• Механическая очистка толстой кишки, подавление кишечной микрофлоры - очистительные и сифонные клизмы раствором фурацилина с добавлением диокси-дина, левомицетина (хлорамфеникола), метронидазола.
• Колоноскопическая декомпрессия толстой кишки с промыванием растворами антисептиков, лечение синдрома Огильви.
• Фармакологическая стимуляция перистальтики: 10% раствор натрия хлорида - 50...60 мл внутривенно 3 раза в день; прозерин, метоклопрамид (церукал, реглан), ацеклидин, кальция пантотенат.
• Длительная перидуральная блокада на уровне поясничных сегментов - ингибирование симпатического центра регуляции моторики кишечника.
• Электростимуляция моторной функции ЖКТ.
Парентеральное питание является важнейшим компонентом комплексной терапии:
у больных острым панкреатитом рвота - постоянный симптом заболевания;
длительный голод - один из элементов лечения;
при остром панкреатите имеет место выраженное повышение обмена веществ.
В целях компенсации энергетических затрат больным вводятся 10... 15% раствор глюкозы - 1500...2000 мл с инсулином, жировые эмульсии. Компенсация белкового обмена должна производиться путем внутривенного введения смесей аминокислот 800...1000 мл ежедневно 6...8 суток.